身份不明人口資料登錄

身分不明者基本資料
* 姓名
  性別
男 女
* 年齡
約 歲
  血型
型
* 語言
國語 台語 客語 大陸方言 原住民語 其他
  身高
約  公分
  體重
約  公斤
  體型
胖 瘦 一般 其他
  識字
是 否 不詳
  慣用何手
右手 左手 不詳
  視力
* 髮型
圖片檔名
選取圖片
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發現時之狀況
* 發現地點
* 發現時間
* 發現時穿著
上衣 褲(裙) 鞋
* 發現時隨身之物品
認知表達能力
* 行為特徵
正常   自言自語   沉默不語   自傷行為   敵對   躁動不安   語無倫次   攻擊他人   玩排泄物   煙癮   酒癮   藥癮   脫衣服   無目的遊走   亂塞東西   亂吼亂叫   其他
* 障礙類別
正常 視覺障礙 聽覺機能障礙 肢體障礙 智能障礙 聲音或語言機能障礙 顏面損傷 重要器官失去功能 自閉症 平衡機能障礙 失智症 慢性精神病患 多重障礙 植物人 其他
* 臉部及五官特徵
痣 / 疤 / 胎記位置
頭部 手 腳 背部 腹部 其他
* 走失原因
老人失智 精神疾病 智障走失 其他
* 目前安置狀況
* 轉介單位
  轉介時間
* 轉介單位-聯絡人
* 轉介單位-電話
  安置單位
  安置日期
安置單位-聯絡人
安置單位-電話
安置住址
目前身心狀況
備註
認證碼
* 安全認證碼:
點擊可刷新認證碼
同意事項
*  我同意授權失蹤老人協尋中心及其成員進行協尋相關工作。點選查看協尋同意書。

有 *  項目之欄位,資料不可空白!

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